定氮仪障碍的程度进行观察

（+）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可有防御反射。角膜反射减、瞳孔对光反射等均减弱或迟钝，眼球无转动。（/）深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。血压、脉搏、呼吸常有改变。 5"谵妄（6(’.2.-%）*是以兴奋性增高为特征的急性脑功能失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安、言语杂乱。见于急性感染的发热期、代谢障碍（如肝性脑病）、中枢神经系统疾患、某些药物中毒（如颠茄类药物中毒、急性酒精中毒）等。【护理评估要点】 !"意识障碍程度 *一般以交谈、问话、痛觉试验、神经反射等方法判断意识障碍程度。但也可以按格拉斯哥昏迷评分表（7’4#8$9 )$%4 :)4’(，7;:）对意识定氮仪障碍的程度进行观察与测定。此量表由三部分组成，即睁眼反应、最佳语言及最佳运动反应所得到的分数总和，作为判断患者昏迷的程度（表 +3+）。 7;:总分范围为 / (# $1(&）对声音刺激有睁眼反应 /对疼痛刺激有睁眼反应 +对任何刺激无睁眼反应 !最佳运动反应可按指令动作 ?（%$0$2 2(#1$&#(）对疼痛刺激能定位 5 !第 "章!常见症状评估 ! "!

续表评分项目最佳语言反应（’()*+, )(-./0-(）反! ! !应对疼痛刺激有肢体退缩反应 疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直） 疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直） 对疼痛刺激无反应 能准确回答时间、地点、人物等定向问题 能说话，但不能准确回答时间、地点、人物等定向问题 言语不当，但字意可辨 言语模糊不清，字意难辨 任何刺激无语言反应 得! !分"#$%&"#$% ! !$1病因评估 !有无发热、头痛、呕吐、腹泻及皮肤黏膜出血或黄染；有无高血压、糖尿病、肝肾疾病、颅脑外伤及心律失常等病史；有无毒物或药物接触史。 #1意识障碍的身体反应 !定时测量体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征，观察瞳孔变化，评估有无大小便失禁；有无咳嗽反射和吞咽反射消失；有无营养不良、肺部或泌尿系统感染、口腔炎及脑膜炎；有无压疮形成；有无肢体肌肉挛缩、关节畸形及活动受限。【护理诊断】 %1急性意识障碍 !与脑炎有关，与脑出血有关等。 $1清理呼吸道无效 !与意识障碍有关。 #1有外伤的危险 !与意识障碍所致躁动不安有关。 "1营养失调，低于机体需要量 !与意识障碍不能正常进食有关。 &1有皮肤完整性受损的危险 !与自主运动丧失有关，与排便、排尿失禁有关。 21有误吸的危险 !与意识障碍所致咳嗽反射减弱或消失有关。

31躯体移动障碍 !与意识障碍自主运动丧失有关。 41有感染的危险 !与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。 51完全性尿失禁 !与意识障碍所致排尿失禁有关。 %61排便失禁 !与意识障碍所致排便失控有关。 %%1语言沟通障碍 !与意识障碍有关。（曹树泉）思!考!题 %1引起发热的常见病因有哪些，常见热型的特征和临床意义如何？ $1胸痛与腹痛有哪些临床表现？ #1水肿的发生机制及病因，如何评估水肿？ "1呼吸困难分为哪几种，怎样鉴别肺源性与心源性呼吸困难？ &1结合常见病因分析咯血的临床特点，咯血与呕血如何鉴别？ 21中心性发绀与周围性发绀如何鉴别？ "!第二篇 /健康评估内容!"分析不同系统疾病中恶心与呕吐症状的临床特点。 #"上、下消化道出血的临床特点是什么，简述其护理评估要点？ $"腹泻的病因有哪些，简述其发生机制、护理诊断。 %&"三种黄疸的病因、发生机制及临床特点？ %%"嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄的临床特点？ %’" ()*+,-.昏迷评分量表有哪些内容，如何判别意识障碍的程度？ 第 !章"身体评估 !!［学习要点］ !掌握身体评估的方法，熟悉身体评估的内容，了解身体评估的临床意义，为专业课程的学习及临床护理工作打下坚实的基础。