凯氏定氮仪适当的力量捏压

（二）深反射是刺激骨膜、肌腱引起的反射。包括以下几种： $(肱二头肌反射（60)+7. *+12+3）4被评估者肘部屈曲，评估者以左手拇指置于被评估者肘部肱二头肌肌腱上，其余四指托住肘关节，然后用右手持叩诊锤适当用力直接叩击左手拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂屈曲（图 & 5 58）。其反射中枢为颈髓 5 #9节。 &(肱三头肌反射（/*0)+7. *+12+3）4评估者以左手托扶被评估者的肘部，被评估者前臂放在评估者左前臂上，上臂稍外展，评估者右手持叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展（图 & 5 55）。反射中枢为颈髓 : #!节。图 & 5 584肱二头肌反射图 & 5 554肱三头肌反射 ’(膝反射（;<++><,?<(）征 $评估者用拇指和其他四指分置于腓肠肌两侧，以凯氏定氮仪适当的力量捏压，阳性表现同巴宾斯基征。 %&霍夫曼（ ;<--9’((）征 $评估者左手持被评估者腕部，然后以右手中指与示指夹住被评估者中指并稍向上提起，使腕部处于轻度过伸位，以拇指快速弹刮被评估者的中指指甲，若出现其余四指轻度掌屈反应为阳性（! " ":）。 图 ! " ":$ ;<--9’(征 #"!第二篇 %健康评估内容（四）脑膜刺激征是脑膜受激惹的表现。见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。

&’颈强直 %被评估者去枕仰卧，双下肢伸直。评估者右手置于被评估者胸前，左手托其枕部作被动屈颈动作，以评估其颈肌抵抗力。如屈颈颈肌抵抗力增强，即为颈强直。 !’克匿格（ ()*+,-）征 %被评估者仰卧，一腿伸直，另一腿髋关节、膝关节屈曲成直角，评估者用手抬高其小腿（图 ! " #$），正常膝关节可伸达 &."/以上；如大小腿之间夹角小于 &."/即伸膝受阻，且伴有屈肌疼痛、痉挛，则为阳性。 .’布鲁金斯基（0*123,+4(,）征%被评估者仰卧，下肢伸直，评估者右手置于被评估者胸前，左手托起枕部，使其头部被动前屈。当头部前屈时，双髋及膝关节同时屈曲则为阳性（图 ! " #&）。图 ! " #$%克匿格征 图 ! " #&%布鲁金斯基征五、自主神经功能评估自主神经又称植物神经，分为中枢性和周围性自主神经，周围性自主神经又分交感神经和副交感神经两个系统。在大脑皮层的调节下，其主要功能是调节内脏、血管与腺体的活动，维持机体内、外环境的平衡。（一）一般观察 &’皮肤黏膜 %应注意观察皮肤颜色，有无苍白、红斑、潮红、发绀、色素减少或色素沉着等；皮肤质地有无增厚、变硬、过度光滑、潮湿或干燥与脱屑等；有无皮疹、水肿、溃疡等。 !’毛发和指甲 %毛发分布情况，有无过度增生或脱失；指甲是否变脆、粗糙或增厚变形、失去光泽等。 .’排汗及其他腺体分泌 %有无全身或局限性多汗、少汗、无汗现象，排汗与周围条件是否相符；其他腺体如唾液、泪腺的分泌情况等。（二）自主神经反射 &’眼心反射 %被评估者仰卧、闭目，休息片刻后计数其 & 5,+脉搏；然后评估者用示指和中指置于眼球两侧，逐渐加压一侧眼球，以患者不痛为限，加压 !$6.$ 4后再计数其 & 5,+脉搏，与加压前进行比较。正常人加压后每分钟脉搏减少 &$ 6&!次，如超过 &!次 7 5,+提示副交感（迷走）神经功能增强；如加压后脉搏次数非但不减少反而增加，提示交感神经功能增强，迷走神经 第 .章#身体评估#"!功能减弱。

"卧立试验与立卧试验 #卧立试验时，先测被评估者卧位时 $ %&’脉搏数，然后迅速转为立位，测其 $ %&’脉搏数。正常人可增加 $( )!(次 * %&’，如增加超过 !+次 * %&’提示交感神经功能增强；立卧试验时则相反，即由立位到卧位，正常人脉搏次数可减少 + ),次 * %&’，如减慢超过 $( ) $!次 * %&’提示迷走神经功能增强。 -"皮肤划痕试验 #是通过观察皮肤局部毛细血管的舒缩反应来了解自主神经功能的检查法。用钝头竹签在皮肤上适度加压，划一条线， . )$( /后，因血管收缩，皮肤先出现白色划痕，并高出皮面，正常人持续约 $ ). %&’；以后因血管扩张而变红，正常人可持续约 0 )1 %&’。如白色划痕持续时间超过 . %&’，提示交感神经功能增强；如红色划痕迅速出现，持续时间较长，且基底逐渐增宽或水肿，则提示迷走神经功能增强。（杨爱云）思#考#题 $"常见的异常脉搏有哪些，各有何临床意义？ !"什么是意识障碍，按其程度不同可分为哪几种，每种意识障碍的特点是什么，临床上如何判断被评估者有无意识障碍及意识障碍的程度？ -"某 .!岁男性患者作身体评估时发现： 2-34、531次 * %&’、6-!次 * %&’、75!-* $!859、心率 $(,次 * %&’，心律不规则。问：（$）患者生命体征是否有异常？（!）为什么患者心率与脉率不一致，见于哪种情况，碰到这种情况时，护士应如何测脉搏和心率？ +"举例说明什么是自动体位、被动体位、强迫体位，护理不同体位的患者时应重点注意什么？ ."如何判断被评估者有无水肿及其水肿的程度，并分析引起水肿的原因有哪些？ ,"简述浅表淋巴结的评估方法及淋巴结肿大的临床意义。 0"常见的异常胸廓有哪几种，和正常胸廓相比各有何特点，有何临床意义？ 1"一老年慢性支气管炎及肺气肿患者，突然呼吸急促、不能平卧，护士作身体评估时，发现左侧胸廓较膨隆，左侧呼吸运动消失，气管向右侧移位，左侧语颤消失，叩诊右侧过清音，左侧呈鼓音，听诊左侧肺泡呼吸音消失，右侧呼吸音减弱。问：（$）该患者目前发生什么情况，为什么？（!）比较肺气肿、气胸、胸腔积液的体征各有何特点？ 3"什么是正常呼吸音、异常呼吸音、音？如何区分异常呼吸音和音，干音和湿音有何不同，各有何临床意义？ $("正常人心尖搏动的位置及其改变的临床意义？ $$"简述心脏各瓣膜的听诊部位及其听诊内容。 $!"常见的周围血管征有哪些，各有何临床意义？ $-"如何评估腹壁紧张度、压痛、反跳痛、肝脏、脾脏、膀胱，评估的临床意义是什么？ $+"什么是板状腹、舟状腹、胃肠蠕动波、胃肠型、移动性浊音、肠鸣音，各有何临床意义？ $."试述瞳孔外形及对光反射评估的方法及临床意义。 $,"如何评估生理反射及病理反射是否存在，有何临床意义？ $0"什么是脑膜刺激征，如何评估，有何临床意义？ 第 !章"心理评估 !!

［学习要点］ !掌握心理评估的目的；熟悉自我概念、认知、情绪情感、个性及压力的评估内容及方法；理解与自我概念、认知、情绪情感、个性及压力相关的护理诊断。第一节 !概!!述护理程序的第一个步骤是健康评估，它包括身、心、社会等状况的评估。心理、社会评估是健康评估的一个重要组成部分，它可以帮助护士更好地理解患者对周围环境及事物的反应。完整的心理、社会评估是以患者为中心进行护理的关键。一、心理评估的内容心理现象是个体心理活动的表现形式，也是每个人在生活中都能切身体会到的一种最熟悉的现象。人的心理现象非常复杂，心理学上把它们分为心理过程和个性心理两大部分。心理过程包括认识过程、情绪与情感过程、意志过程，即知、情、意三个方面，其中认知过程是基础，情感与意志是在认知的基础上产生的。认知是接受、加工、贮存和理解各种信息的过程，包括感觉、知觉、记忆和思维等。人们对所有属于自己的身心社会状况的认识又构成人的自我概念。人们在认识客观事物及其是否符合自己的需要而产生的某种主观体验称为情绪或情感。如喜悦、悲哀、恐惧等。对待同一事物，人的心理活动可不一样，有人觉得高兴，而有人却感到苦恼，这就是人与人的个性不同所致。个性主要包括个性心理特征和个性倾向性。人的个性心理特征主要包括能力、气质和性格，而性格是个性的核心部分。个性倾向性则包括需要、动机、兴趣、信念、世界观。此外，人生活在社会中，总会遇到许多意外的刺激，给人形成一定的压力以及人们为维持身心平衡而产生各种应对方式。对个体的心理评估应该涵盖上述内容。二、心理评估的目的